企業(yè)名稱（全稱）

單位所處行政區(qū)域

市

縣（區(qū)）

統一社會信息代碼

成立時間

法定代表人

手機號

聯系人

手機號

通訊地址

電子郵箱

企業(yè)認定前一年度銷售收入（2017年度）

企業(yè)2017年度稅后利潤

企業(yè)認定當年度銷售收入（2018年度）

企業(yè)2018年度

稅后利潤

企業(yè)認定前一年度從業(yè)人數

（2017年度全年平均人數）

本申請表上填寫的有關內容真實、有效，本企業(yè)愿為此承擔有關法律責任。

法定代表人（簽名）：                 申請企業(yè)（蓋章）：

年    月    日

縣（市、區(qū)）科技主管部門審核意見

單位蓋章          年    月    日